Title: ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE UNICA
Author: bb
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MODELLO 1B) allegato al bando di gara (xxx/2015) 
 da inserire pena l’esclusione dalla gara nel PLICO contenente 

Marca da bollo
Da Euro 16,00

la documentazione e la busta con l’offerta economica

Spett.le 
COMUNE DI LIMBIATE
Via Monte Bianco, 2
20812 – Limbiate (MB)

OGGETTO: 	Istanza di partecipazione all’asta pubblica per l’alienazione ___________________________________________________ – importo base d’asta euro xxxxxxxx=.

Il presente modello di istanza è utilizzabile
da tutte le imprese o società o associazioni o enti interessati 

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________
nato/a il ___/___/19___ a _____________________________________________________
residente nel Comune di ____________________________________________ Prov. _____
Via/P.zza ___________________________________________________________ n. _____
cittadinanza_________________________________________________________________ 
codice fiscale _______________________________________________________________
nella sua qualità di (barrare la casella d’interesse)__________________________________
	legale rappresentante
	procuratore del legale rappresentante, giusta procura notarile in originale o copia autenticata unita alla presente istanza,
che agisce pertanto in nome e per conto dell’impresa/società/associazione/ente (indicare ditta o denominazione sociale e la forma giuridica) _________________________________________
___________________________________________________________________________con sede legale nel Comune di ______________________________________ Prov. ______ Via/P.zza ___________________________________________________________ n. _____
Stato ______________________________________________________________________
con codice fiscale ____________________________________________________________
con partita IVA ______________________________________________________________
con recapito telefonico numero _________________________________________________
	
	CHIEDE

di poter partecipare in nome e per conto e nell’esclusivo interesse dell’impresa / società / associazione / ente che rappresenta all’asta pubblica per l’alienazione del _____________ indicato in oggetto e a tal fine, ai sensi ed effetti degli articoli 46 e 47 e 77-bis del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e successive modificazioni, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del predetto D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, sotto la propria responsabilità,

	DICHIARA

1)	che l’impresa o società che rappresento è iscritta nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di _____________________
_______________________________________________________________________  per la seguente attività ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 	e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):

numero di iscrizione ______________________________________________________
data di iscrizione _________________________________________________________
forma giuridica di ________________________________________________________
durata /data termine  _____________________________________________________
data di inizio dell’attività ___________________________________________________
codice fiscale ____________________________________________________________
partita IVA ______________________________________________________________
titolare, soci, soci accomandatari, amministratori muniti di rappresentanza in carica sono:

▪	cognome e nome _____________________________________________________________ qualifica _____________________________________________________________________ nato il ____/____/19___ a ______________________________________________________ residente a __________________________________________________________________ codice fiscale _________________________________________________________________
▪	cognome e nome _____________________________________________________________ qualifica _____________________________________________________________________ nato il ____/____/19___ a ______________________________________________________ residente a __________________________________________________________________ codice fiscale _________________________________________________________________
▪	cognome e nome _____________________________________________________________ qualifica _____________________________________________________________________ nato il ____/____/19___ a ______________________________________________________ residente a __________________________________________________________________ codice fiscale _________________________________________________________________
▪	cognome e nome ____________________________________________________________ qualifica _____________________________________________________________________ 
	nato il ____/____/19___ a ______________________________________________________
	residente a __________________________________________________________________
codice fiscale _________________________________________________________________

2)	che l’impresa o società che rappresento non si trova in stato di fallimento, di liquidazione, di amministrazione controllata, di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione dello Stato in cui è stabilita, e che a carico della medesima non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una delle predette situazioni o di ogni altra procedura equivalente secondo la legislazione dello Stato in cui è stabilita, e che procedure del genere non si sono verificate nel quinquennio anteriore alla data del bando di gara, né si trova in stato di cessazione e/o sospensione dell’attività;
3)	che per l’impresa o società o ente o associazione che rappresento non sono operative misure cautelari interdittive ovvero di divieto temporaneo di stipulare contratti con la pubblica amministrazione ai sensi del D.Lgs. 8/06/2001 n. 231;
4)	che nei suoi confronti, se la presente dichiarazione è resa da procuratore, e nei confronti del titolare, se trattasi di impresa individuale – nei confronti di tutti i soci, se trattasi di società in nome collettivo e indipendentemente dai poteri di rappresentanza – nei confronti di tutti i soci accomandatari, se trattasi di società in accomandita semplice – di tutti gli amministratori muniti di potere di rappresentanza per ogni altro tipo di società – nei confronti del socio unico persona fisica ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società – nei confronti del legale rappresentante per le associazioni:
a)	non è pendente alcun procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione o di una delle cause ostative di cui rispettivamente all'articolo 6 e all’articolo 67 del d.lgs. 6 settembre 2011 n. 159;
b)	non sono operanti sanzioni interdittive che importano l’incapacità a contrattare con la pubblica amministrazione, ai sensi dell’articolo 32 ter e 32-quater del Codice penale e successive modificazioni;
c)	non ricorrono gli speciali divieti di comprare stabiliti all’articolo 1471 del Codice Civile.

___________________________ , ____/____/_______
                        (Luogo)                         	       (Data)

IL DICHIARANTE 

(Firma leggibile e per esteso)

	
	ISTRUZIONI E MODALITÀ PER LA COMPILAZIONE 
La presente dichiarazione di offerta per l’aggiudicazione dell’appalto in oggetto, da redigersi su carta legale o resa legale con l’apposizione di marca da bollo, deve essere resa e sottoscritta, pena l’esclusione dalla gara, dal titolare o da un legale rappresentante del concorrente. Se sottoscritta dal procuratore del titolare e del legale rappresentante deve essere unita la procura speciale in originale o copia autentica.
La sottoscrizione della presente dichiarazione di offerta, se non autenticata, deve essere accompagnata da copia fotostatica di carta d’identità o di documento equipollente del dichiarante in corso di validità ai sensi e per gli effetti dell’articolo 38, comma 3, del D.P.R. 28.12.2000, n. 445. Sono considerati equipollenti alla carta di identità: il passaporto, la patente di guida, la patente nautica, il libretto di pensione, il patentino di abilitazione alla conduzione di impianti termici, il porto d'armi, le tessere di riconoscimento, purché munite di fotografia e di timbro o di altra segnatura equivalente, rilasciate da un'amministrazione dello Stato (articolo 35, comma 1, del D.P.R. 28.12.2000, n. 445). 
NOTA BENE: La presente dichiarazione di offerta deve essere compilata integralmente e correttamente, rendendo tutte le dichiarazioni ivi contenute. Il contenuto delle dichiarazioni non può essere modificato. La scelta tra più dichiarazioni precedute dalla casella  poste su sfondo grigio, deve essere effettuata barrando con una X la sola casella relativa alla dichiarazione di interesse. In caso di errore nel rendere la dichiarazione sono ammesse le sole correzioni che siano state controfirmate dal dichiarante medesimo e recanti idonea dicitura che permetta in modo univoco e non equivoco di individuare la dichiarazione corretta. Ciascuna pagina deve essere siglata o firmata in calce.

	
	
	INFORMATIVA PRIVACY
Ai sensi dell’articolo 13 del D.Lgs. 30/06/2003, n. 196, si informa l’interessato che: i dati richiesti sono raccolti per le finalità inerenti alla procedura, disciplinata dalla legge, per l’affidamento di appalti pubblici, per la stipulazione del contratto nonché per l’esecuzione del medesimo e saranno trattati esclusivamente per finalità istituzionali di cui all’articolo 18 del predetto decreto legislativo; i dati giudiziari saranno trattati sulla base della normativa di legge o provvedimento del garante per gli obblighi e i compiti stabiliti dalla normativa in materia di appalti pubblici e di antimafia; il conferimento dei dati richiesti ha natura obbligatoria; i dati raccolti potranno comunicati ai presenti in sede delle operazioni di gara ed essere oggetto di comunicazione al personale dipendente dell'Amministrazione, responsabile del procedimento o, comunque, in esso coinvolto per ragioni di servizio nonché agli organi di governo per l’esercizio delle proprie funzioni istituzionali; i dati saranno inoltre trasmessi agli organi dell'autorità giudiziaria e di altra autorità competente in materia di vigilanza sugli appalti per i controlli di cui all’articolo 71 del D.P.R. n. 445/2000, nonché nel caso che i predetti ne facciano richiesta nell'ambito di procedimenti anche a carico delle ditte concorrenti. Il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti, anche informatici, idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza. I diritti spettanti all'interessato sono quelli di cui all'articolo 7 del D.Lgs. 30/06/2003, n. 196. Il soggetto responsabile per il trattamento dei dati è il Comune di Luino.

____________________________
(sigla dichiarante/i)